산재보험 보상범위와 종류 신청방법 신청서양식

산재보험은 근로자의 직무 수행 중 발생한 사고로 인한 상해나 질병에 대한 보상을 제공하는 보험입니다. 의료비, 휴일수당, 장해급여, 사망급여 등 다양한 항목이 포함된 보상범위와 산업재해보상보험과 고용보험으로 나뉘는 종류가 있습니다. 보상을 신청하려면 해당 사고를 사업주에게 신고하고, 관련 기관에서 제공하는 신청서 양식을 작성하여 제출해야 합니다. 

 

지금부터 산재보험의 보상범위와 종류, 신청방법과 신청서 양식을 전달드리겠습니다. 

 

 

 

산재보험이란? 

산재보험은 근로자에게 업무상의 사고로 인한 손해를 보상하는 보험입니다. 사업주는 이 보험에 의무적으로 가입해야 합니다. 보상은 근로자의 장해 정도에 따라 등급별로 구분되며, 보험금이 지급됩니다. 산재보험은 근로자의 안전과 건강을 보호하고 안정적인 사회환경을 조성하기 위한 제도입니다. 모든 사업주는 근로자의 안전을 최우선으로 생각하고 산재보험에 가입해야 합니다.

보상범위

업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 부상, 질병, 장해 또는 사망을 의미하며, "업무상 사고", "업무상 질병", "출퇴근 재해"로 구분됩니다. 아래는 업무상의 재해를 구분하는 목록입니다.

 

 

업무상 사고

• 업무수행 중의 사고
• 시설물 등의 결함 등에 따른 사고
• 행사 중의 사고
• 휴게시간 중의 사고
• 특수한 장소에서의 사고
• 요양 중의 사고
• 제3자의 행위에 따른 사고

업무상 질병

• 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병
• 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
• 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병
• 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

출퇴근 재해

• 통상의 출퇴근 중의 재해
• 사업주 지배하의 출퇴근 중의 재해

 

노무제공자에게도 근로자에 대한 업무상 재해 인정기준이 동일하게 적용됩니다. 이는 주로 하나의 사업장이 아닌 여러 사업장에서 일하는 노무제공자도 산재보험의 적용을 받을 수 있도록 산업재해보상보험법이 개정되었습니다. 노무제공자도 근로자와 마찬가지로 업무 수행 중이거나 출퇴근 중 사고를 입거나 업무상 질병으로 인해 4일 이상의 요양이 필요한 경우 보상을 받을 수 있습니다. 이로써 노무제공자도 안전하게 작업을 수행하며, 필요한 경우에는 산재보험으로 인한 보상을 받을 수 있게 되었습니다.

 

노무제공자의 보험급여는 고용·산재보험료징수법에 따라 산정됩니다. 이는 해당 노무제공자가 공단에 신고한 보수를 기준으로 평균보수를 계산한 후, 그에 따라 지급됩니다. 평균보수는 근로자의 평균임금에 해당하는 개념으로, 산정기간 동안 노무제공자가 받은 보수뿐만 아니라 근로자로서 받은 임금(단, 일용근로자는 제외)을 합산하여 계산합니다. 이를 통해 노무제공자의 보험급여를 결정합니다.

 

 

 

보상종류

 

 

요양급여

• 진료비: 치료에 소요된 병원비용
• 간병료: 간병에 따른 비용
• 이송료: 통원치료 등에 따른 이송비용
• 기타: 보조기, 본인이 직접 낸 치료비용

휴업급여

• 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 동안 평균보수 70% 상당하는 휴업급여 지급
• 1일당 휴업급여 지급액이 대통령령으로 정하는 최저 휴업급여 보장액보다 적으면 최저 휴업급여 보장액을 1일당 휴업급여로 지급합니다. 최저 휴업급여 보장액은 산업재해보상보험및예방심의위원회 심의를 거쳐 매년 고용노동부장관이 고시합니다.

상병보상연금

요양기간이 2년을 경과하고 중증요양상태등급(1급 - 3급)에 해당하는 경우 휴업급여 대신 상병보상연금 지급

장해급여

치유 후 신체에 장해가 남은 경우 1급~14급에 해당하는 장해급여 지급

간병급여

치유 후 의학적으로 간병이 필요한 경우 실제 간병을 받은 날에 대하여 간병급여 지급

직업재활급여

• 산재장해인(제1급~12급)을 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하고 있는 사업주에게 직장복귀지원금 등 지급
• 실업상태에 있는 산재장해인(제1급~12급)이 직업훈련 시 훈련비용과 훈련수당 지급

유족급여

근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우 유족에게 지급

장례비

장례를 지낸 사람(유족 등)에게 지급

신청방법

 

 

 

1.요양급여신청서 작성

재해자의 인적사항, 소속 사업장, 재해발생 경위 등 기재하고 신청인(재해자)날인

• 신청서 제출 위임란에 날인 하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수 가능
• 소속 사업장관리번호는 공단 홈페이지 '사업장관리번호' 검색 가능

병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성

업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의

• 신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지

2. 업무상 재해여부 확인 및 결과통지

요양급여의 신청을 받은 공단은 그 사실을 보험가입자에게 알리고, 보험가입자는 요양급여 신청에 대한 의견 제출

 

업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인여부 결정 통지

 

업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요할 경우 처리기간이 연장될 수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인을 위하여 현장조사, 특별진찰, 역학조사 등을 거칠 수 있으며, 이 경우 처리기간이 추가적으로 더 연장 될 수 있음

 

3. 불승인 통지에 관한 이의 신청

요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날 부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기.

 

단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기

 

양식

요양급여신청서와 요양급여비용청구서 , 산업재해보상보험 심사청구서 양식을 전달드리겠습니다. 

산업재해보상보험_심사청구서_양식(진료비포함).hwp

0.03MB

[별지_제2,3호서식]요양급여신청서_및_소견서.hwp

0.05MB

[별지_제14호서식]_요양급여비용청구서 (1).hwp

0.03MB